近观美国神经外科住院医师培训

作者简介

徐涛，上海长征医院神经外科主治医师，美国纽约康奈尔医学中心/长老会医院神经外科访问学者。

今年11月，神外资讯常务编辑徐涛博士在美进修期间发表了一篇随笔《从美国医生的高收入说起--一个赴美进修的中国神经外科医生眼中的美国医疗体系》，文章获得了巨大反响（点击下方链接可观看此文）。本期，徐涛博士“近观美国神经外科住院医师培训”的随笔亦是神外医师重点关注的话题。为了让读者能对此全方位了解，神外资讯还提供了一篇今年3月北京协和医院神经外科王任直主任在神外资讯发表的《美国神经外科住院医师规范化培训制度的启示》的PPT链接，两篇文章从不同的角度对此进行了阐述。如您对该话题有不同的想法或建议，请您点击右下方“写留言”，和大家一起分享您的观点。本文作者徐涛博士特别感谢美国阿肯色大学医学院神经外科冯栋侠教授审校。

在美国学习期间，除了美国导师，在手术室里打交道最多的就是这里的住院医师了。没来美国之前，看了很多报道，说实话对美国的住院医是有些羡慕的，或者说有些盲目崇拜情绪吧，觉得美国的外科住院医师培训制度简直是喜欢动手的医生的天堂。来到美国后，作为一个旁观者近距离观察并与他们交流之后，对他们的住院医师培训制度有了客观的认识，也有了一些自己的思考。国内上海从2013年开始实施神经外科专科医师培训计划，全国范围内的专科医师培训计划也在筹备实施当中，把这些所思所想记录下来，一方面自己时时对照参考，另一方面也分享给国内的老师和同学。我们看到过很多非黑即白的文字，但事实常常并不是如此。

先说结论

1. 美国住院医师培训和中国住院医师培训总体有什么不同？我觉得很像高考，美国是统一教学大纲，全国统考，统一分数线，不同地域同样的分数（培训阶段）大致相当于同样的水平；中国是统一教学大纲，但各省自行命题，自行划定分数线，不同地域同样的分数（培训阶段）不一定代表同样的水平。

2. 神经外科的特点决定了无论中美，工作量都很大很辛苦。就培训阶段而言，30岁出头美国同行们的平均工作强度比我们毫不逊色。

3. 无论中美还是其他国家，培训体系只能保证达到专科医生的最低标准。要成为好的神经外科医生，起最关键作用的还是人的因素，且仍然需要漫长的个人修炼过程。

4. 芬兰赫尔辛基总医院神经外科的Juha教授在他的书中写过这样一句话：“As long as the results are good and excellent, that is what matters. Sometimes there is no wrong or right way, just your way and my way”。小到不同外科医生的手术习惯，大到不同的医生培养体系，都是基于一定的现实背景，并无对错之分。来到美国学习，看、听、思考、交流，分析各种培训体系的特点和关键时间节点，并不是为了证明孰优孰劣，而是尽可能地多了解之后，找到最适合自己的成长道路。

展开细说

1美国住院医师≠中国住院医师

同样称为“住院医师”，在中国和美国根本就是截然不同的两个概念。因为美国的临床职称只有“主治医师”和“住院医师”，而中国有“主任医师”、“副主任医师”、“主治医师”和“住院医师”。如果硬要做一个比对，国内的住院＋主治医师阶段约等于国外的住院医师，主要是学习培训为主；副主任医师+主任医师阶段约等于国外的主治医师，以独立执业为主。我把中美神经外科住院医师培训系统大概做了一个对比，以目前国内上海率先开始的专科医师培训举例如下。

从上面这张表格可以清晰地看出一个美国神经外科医师的成长途径。进入美国神经外科住院医项目的医学生，可称得上百里挑一（每年的录取率约2%，100多个申请者仅录取1-2人），其执业医师考试平均分数是全美最高的几个专科之一，培训的年限也是所有专业中最长，为7年。这7年中，有至少42个月是在临床学习。国内目前上海在推行的神经外科住院医师＋专科医师培训体系，可以从形式上类比美国的神经外科住院医师培训项目，其培训目标也大致相似。

2美国神经外科住院医师真的辛苦

这个结论真的一点都不矫情。我所在的长老会医院神经外科，低年资住院医师早上5点半查房，6点多高年资住院医师查房处理病人，7点半就进手术室开始一天的手术，晚上加班什么的是家常便饭，用披星戴月来形容，毫不为过。和科里的实习医生交流后发现，这在美国是常态，教学医院的神经外科住院医生几乎都是如此。

在2003年之前，住院医师的工作时间是每周超过80个小时的，美国医学继续教育委员会（ACGME）为了防止住院医师过于疲劳，对患者造成危害，强制规定住院医每周工作时间不能超过80小时，我相信彼时每天累成狗的住院医师们肯定松了一口气。然而，在神经外科的主流期刊《Neurosurgery》《JNeurosurgery》上，神经外科专科的大佬们，发出了这样的声音：“80小时限制对于神经外科住院医师提高手术技能毫无获益，这会让住院医师离开病人的时间过久，不利于更好的了解病人的病情变化，反而会给病人带来潜在的危害。实施了住院医80小时工作时间规定之后，无论是临床技能还是学术表现，从毕业考试分数到学术会议发言人数，都显著降低了”。他们认为，神经外科和别的专科不一样，不应当适用80个小时工作时间规定，而应当沿用以前的培训方式1–3。我的感觉是…我不知道该说什么…无语。

住院医师们对此也有不同的认识。一部分住院医师觉得工作时间超过80个小时，完全剥夺了自己的生活空间，无法顾及家庭，对人权是一种侵犯；另一方面，疲劳也会让自己的判断力下降，所以支持80小时工作规定。但也有一部分人持不同的观点。我也就这个问题请教了长老会医院神经外科的住院总医师，一个36岁，MD-PhD双学位的美国白人男性，两个女儿的父亲。他盯着我的眼睛，很真诚的说：“即使一周工作80个小时以上，你仍然可以保证每天充足的睡眠（6-7个小时）、适量的运动，压缩的只是自己个人时间。住院医师高年级阶段是我学习手术最最重要的时间段，花更多时间在手术室是有意义的，我愿意，但如果是应付事务性的杂事，我认为是没有意义的，我不愿意。”在欧洲神经外科住院医师工作时间的调查中，也得到了同样类似的反馈，住院医师们普遍表示愿意花更多时间在手术室学习手术技能4。我的美国导师，长老会医院神经外科主任Philip Stieg教授说：“住院医师们将来总要自己飞翔的，我要在他们毕业之前尽可能的教会他们更多的东西，也要创造一切条件让他们不为其他事情分散注意力，专注的学习临床技能。”

迄今为止，共有13名中国医学院毕业的前辈在美国完成了神经外科住院医师培训并执业，他们无不是首先在实验室做了多年研究之后才进入住院医师培训的，我个人很难想象在35岁左右的年纪，拖家带口，一周工作80个小时，连续工作7年的状态，向他们致敬。

3为什么美国神经外科住院医生要这么辛苦？

我认为这和毕业后的工作状态有关。美国神经外科住院医师毕业后，很大一部分不在教学医院工作，而是去私立医院或者单独执业。因为神外医生的薪水很高，所以影响科主任判断要招人的最重要标准就是：“能否独立展开工作”。科里年长的同事，最多做到有问题时一起讨论，缺人手时帮个忙搭个手，即使科室主任，也只有行政管理责任，而没有对主治医师的临床带教义务。主治医师要对自己完成的手术承担责任，所以，一个35-38岁从fellow毕业的美国神经外科主治医生，就已经是在完全独立实践自己所学到的知识，其压力可想而知。美国医师的工作压力有多大？只要看一个数据，美国每年医师（各专科）的自杀人数在400名左右，约相当于一个医学院的规模5。

相比较而言，中国的神经外科医生培养体系要温和的多，在35-38岁的时间节点就立即独挡一面的比较少，会有上级医师再悉心手把手带教几年，很像古时候师傅带徒弟，根据徒弟的资质特点，有针对性的加以点拨，传授些独门秘笈，再慢慢逐渐放手单飞，所谓“扶上马、送一程”，培训的节奏也由师傅掌握，如此弹性化的培养模式，大概也是中国传统文化中的特色，也有国情的现实因素。

4美国住院医师有较完整的培训体系和阶段目标

美国住院医师的培训和考评体系已经实施多年，是相对稳定的。在什么阶段学做什么手术，每年要完成多少例，都有明确的要求，也有专人进行记录。美国神经外科医师协会（AANS）在这其中承担了重要的角色，其和ACGME一起对住院医师进行定期考核。在这里，各种临床讲座、技能培训、教学查房、病例讨论等穿插在每周的安排中，也有越来越多的单位把显微解剖培训作为常规训练项目纳入了住院医师培训体系中。住院医师每年都有考试，毕业之后还有专科委员会的认证考试（笔试+口试），同时，住院医师和带教老师、培训基地也有双向互相评价且定期反馈，住院医师培训基地也会公开排名。正是因为这样完备、详尽且仍在不断完善的培训体系和严格的考核标准，才让最终获得的“资格认证”显得含金量极高。

值得一提的是，在这样的考评体系中，论文并不是作为一个硬性指标，但大多数教学医院神经外科住院医师还是会倾向于发表论文并参与学术会议交流，以建立自己在学会内的声誉。长老会医院神经外科一位华裔的神经外科医师Dr. Lin Ning，他曾在哈佛大学附属布莱根妇女医院神经外科受训，和著名的AI-Mefty教授一起工作过，36岁fellow毕业时共计发表了30多篇论文（包括第一作者和非第一作者）。科室另外几位高年资住院医师，也都在《J Neurosurg》《Neurosurg》上发表了多篇研究论文，并获得住院医师研究基金资助。但这些论文多以临床研究论文居多，由住院医师发表的纯基础科研的文章较少，原因可能是绝大多数住院医师只有18个月的时间可用于研究，这对于基础科研来说，显得有些不够；另一方面，可能住院医师本身的科研兴趣点也偏重于临床。

那么临床科室内的基础科研工作由谁来做呢？在这里，临床医生如果要做基础科研，有两种模式：一种是由医生申请经费开实验室，招聘一个有经验的PhD来管理，再招一部分的博士生、博士后来做具体实验，医生本人提供想法和思路，但不承担具体实验；另一种就是合作，由医生出钱招博士后或者Research Fellow，借用基础医学院系的科研平台，完成科研工作。

据我所知，长老会医院神经外科年资较长的教授们，几乎每人都有自己的研究平台或实验室，在基础科学、转化科学领域，进行深入探索。中国学者在这其中承担了很大一部分工作。

上一篇讲医疗保险的文章中曾经说到美国是一个资源掠夺性国家，把全球资源都吸引来自己的国家，特别是年轻的生物医药行业的博士生，这些新鲜血液的加入，才让科学研究得到不断的发展和推动。

5美国住院医师的日子也很清苦

住院医师的工资是从美国国家医保Medicare支出的，随着培训年限的增加而递增，7年总体平均大约在每月5000美元上下，各个地区可能略有差异。5000美元，在纽约这样的地方，基本就是满足一个三口之家每月最基本的生活开支。另外，根据美国医学会（AMA）2014年的调查报告，美国40岁以下的医师（各专科），73%仍未还清当初上医学院的学生贷款6。所以，作为小医生，无论中美，基本都是比较清苦的。这其中有一点，经美国小石城阿肯色大学医学院神经外科冯栋侠教授指正，如果申请到MD-PhD连读项目（7-8年），是可以免去MD阶段的学费的，这对于家庭条件比较差的学生而言，或许是以时间换空间的一个方法。

6 感想

①神经外科或许是整个外科里成长速度最慢、培训时间最长的。这是学科特点所决定的，所以无论中美还是欧洲，都需要漫长、清苦的训练，如同大浪淘沙，没有一步登天，没有一蹴而就。出国学习前，作为大医院里的小医师，觉得神经外科医师真辛苦；出国学习后发现，原来中美两国的医师都一样辛苦。

②美国神经外科医师从选择神经外科的那一天起，就知道要获得 “资格认证（Board Certification）”的难度是非常高的，但是仍然充满斗志，原因是只要熬过了训练，等待他们的是全美国几乎最高的年薪，几乎可以全球通用的专业认同以及足够的社会尊重。这样高的专业认同度有来自这个国家的加分，但更多的，是这个由专业学术委员会主导的培训体系的权威性得到了广泛认同。

③无论中美还是日本、欧洲，不同的培训体系都诞生过大师级的人物。培训体系只保证我们能够达到作为一个专科医师的最低标准。“能开刀”、“开得好”、“开得极好”中间的差距不是一年两年。要成为优秀甚至卓越的医师，还需要个人极大的坚持、努力，以及悟性。

④这一代的年轻医师被恶劣的职业环境、新兴的培训体系、收入、生活压力等重重包围。有人选择离开这个行业，有人尝试去美国、新加坡等其他国家接受培训和执业，也有人选择在国内努力坚守。我认为，中国神经外科医生的声誉，只能靠我们自己去一点一点建立和维护，这会是一条很长的路，但是值得去走。

无论如何，美国不是天堂，中国也不是地狱，勿忘初心，与诸君共勉。

参考文献

1. Jagannathan, J. et al. Impact of the Accreditation Council for Graduate Medical Education work-hour regulations on neurosurgical resident education and productivity. J. Neurosurg. 110, 820–827 (2009).

2. Bina, R. W., Lemole, G. M. & Dumont, T. M. On resident duty hour restrictions and neurosurgical training: review of the literature. J. Neurosurg. 1–7 (2015). doi: 10. 3171/2015. 3. JNS142796.

3. Cohen-Gadol, A. A., Piepgras, D. G., Krishnamurthy, S. & Fessler, R. D. Resident duty hours reform: results of a national survey of the program directors and residents in neurosurgery training programs. Neurosurgery 56, 398–403; discussion 398–403 (2005).

4. Stienen, M. N. et al. Working time of neurosurgical residents in Europe-results of a multinational survey. Acta Neurochir. (Wien) (2015). doi:10.1007/s00701-015-2633-z.

5. Physician Suicide: Overview, Depression in Physicians, Problems With Treating Physician Depression. at <http: //emedicine. medscape. com/article/806779-overview>

6. 2014 Work/Life Profiles of Today’s U.S. Physician. AMA INSURANCE at <https: //www. amainsure. com/work-life-profiles-of-todays-us-physician. html>

精彩回顾

（神外资讯常务编辑、上海长征医院徐涛博士美国编辑报道，特别感谢美国阿肯色大学医学院神经外科冯栋侠教授审校）

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